様式第17号の8(第21条の3関係)
委嘱書

　勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　科)

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　あなたを道路交通法施行規則第18条の4第1項、第29条の3第2項又は第29条の5第1項に規定する医師として委嘱します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　京都府公安委員会　　　印