第18号様式

現認証明書

職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　年　　月　　日午前(後)時(何)地において(何)に従事中(何)により(何)の事情の下に負傷(り病)したことを現認します。

　　　年　　月　　日

住所または職名　　　　　　　　　　
現認者氏名　　　　　　　　印