第19号様式

事実証明書

職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　年　　月　　日から(何)に従事中　　年　　月　　日ごろから(何)の症状があることを訴えその後(何)の処置を施しました。
　以上証明します。

　　　年　　月　　日

所属長氏名　　　　　　　印