第21号様式

総代者選任届

年　　月　　日　

府吏員であつた者との身分関係　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、下記の者全員の総代者として、恩給の請求および支給の請求をするものであることを届け出る。

　　府吏員であつた者との身分関係
　　住所
　　(ふりがな)
　　氏名印
　　府吏員であつた者との身分関係
　　住所
　　(ふりがな)
　　氏名印