退職年金権者通算選択による通知書	
昭和　　年　　月　　日
　　市町村長　　殿

京都府知事
　　下記のとおり貴市町村退職年金権者が在職期間の通算選択の申出をしたから、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第174条の57第2項の規定に基く退職年金の支給停止に関し措置されたく、別紙在職期間通算希望の申出書の写を添え、同令第174条の62第1項及び地方自治法施行令の一部を改正する政令(昭和34年政令第154号)附則第5条の規定に基き通知する。

就職している団体名		退職年金権者	現住所		
			氏名		
就職している職名					
			生年月日	年　　月　　日	
在職期間通算選択申出年月日	昭和　年　月　日	退職年金証書記号番号		
注1　在職期間通算希望申出書の写を添付すること。
　2　不用の文字は、まつ消すること。