別記様式第3号
退職年金権者退職通知書	
年月日	
都道府県知事
市町村長	殿	
京都府知事
	
下記のとおり貴	都道府県市町村	の退職年金権者が退職したが、別紙写のとおり本府	
の	退職年金権遺族年金権	の裁定をしたので、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第	
174条の57第1項の規定に基く貴県退職年金権の消滅に関し措置されたく、同令第174条の62第1項及び第2項の規定に基き通知する。	
退職した団体名	　	退職年金権者	現住所	　	
退職時の職名	　		氏名	　	
退職年月日	年月日		生年月日	年月日	
退職事由	　	退職年金証書記号番号	　	
注　1　この様式は、他の地方公共団体の退職年金権を有する者が退職した場合において、本府の退職年金権又は遺族年金権が発生するときに用いるものであること。
2　不用の文字は、まつ消すること。