別記様式第4号
普通恩給権者就職通知書	
年月日

裁定庁殿

京都府知事
下記のとおり普通恩給権者が就職したから、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第174条の57第2項の規定による普通恩給の支給停止に関し措置されたく、同令第174条の62第3項の規定に基き通知する。	
就職した団体名	　	普通恩給権者	現住所	　	
			氏名	　	
就職した職名	　				
			生年月日	年月日	
就職年月日	年月日	普通恩給証書記号番号	　	
		普通恩給権裁定庁名