別記様式第5号
普通恩給権者退職通知書	
年月日

裁定庁殿

京都府知事
下記のとおり普通恩給権者が退職したから、地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第174条の57第2項の規定による普通恩給の支給停止の解除に関し措置されたく同令第174条の62第3項の規定に基き通知する。	
退職した団体名	　	普通恩給権者	現住所	　	
			氏名	　	
退職時の職名	　				
			生年月日	年月日	
就職年月日	年月日				
		普通恩給証書記号番号	　	
退職事由	　			
		普通恩給権裁定庁名