別記
第1号様式(第3条関係)
介護福祉士等修学資金貸与申請書
貸与希望額	月額　　　　円	
貸与希望期間	年　　月から　　年　　月まで	
本人	現住所	〒
電話番号	
	ふりがな
氏名	年　　月　　日生	本籍地	都道府県	
	養成施設等	学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　学年在学中
入学　　年　　月　　日・卒業予定　　年　　月　　日	
連帯保証人	住所	〒
電話番号	
	ふりがな
氏名	年　　月　　日生	
	本人との関係	　　　　　	本籍地	都道府県	
	住所	〒
電話番号	
	ふりがな
氏名	年　　月　　日生	
	本人との関係	　　　　	本籍地	都道府県	
京都府介護福祉士等修学資金の貸与に関する条例に基づき、修学資金の貸与を申請します。
なお、修学資金の貸与を受けた上は、養成施設等を卒業後、直ちに、条例第3条に規定する登録を受け、京都府内の施設等における業務に従事するとともに、貸与を受けた修学資金の返還その他の義務についても、誠実に実行することを誓約します。
年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
京都府知事　　　　様
上記の者が上記修学資金の貸与を受けた上は、本人及び連帯保証人相互に連帯して修学資金返還の責めを負い、かつ、届出その他の義務について誠実にこれを履行することを誓約します。
年　　月　　日
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
京都府知事　　　　様
上記の者が京都府介護福祉士等修学資金を受給することに同意します。
年　　月　　日
法定代理人　住所　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
京都府知事　　　　様
備考　1　引き続いて修学資金の貸与を受けようとするときの連帯保証人は、原則として先に貸与を受けたときと同じ者としてください。
2　法定代理人の同意は、申請者が未成年の場合にのみ必要になります。