第12号様式(第7条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
借受者(〒　)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号)　　　　　
連帯保証人(〒　)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号)　　　　　
連帯保証人(〒　)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号)　　　　　
介護福祉士等修学資金返還計画承認申請書
次のとおり修学資金を返還したいので、承認願います。
借受時の養成施設等の名称	(　　年卒業)	
貸与を受けた金額	円	
貸与を受けた期間	年　　月から　　年　　月まで	
休学又は停学により貸与されなかった期間	年　　月から　　年　　月まで	
返還免除額	円	
返還額	円	
返還期間	年　　月から　　年　　月まで	
返還方法	一括払・均等払(　　箇月ごとに　　円)	
返還する理由	　	
備考　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。