第4号様式(第5条関係)
(保険者名)
府	保険者	備考	
歳出予算科目	交付決定の額	補助率	歳入	歳出		
			科目	予算現額	収入済額	科目	予算現額	うち
府補助金相当額	支出額	うち
府補助金相当額		

(項)社会福祉費

(目)国民健康保険指導費
	円	　	　	円	円	　	円	円	円	円	　	
(注)　1　府欄の「交付決定の額」には、交付決定指令書の交付金の額を記入すること。
2　保険者欄の「科目」には、歳入、歳出とも款、項、目、節をそれぞれ記入すること。
3　保険者欄の「予算現額」には、歳入にあつては当初予算額、補正予算額等の区分を、歳出にあつては当初予算額、補正予算額、予備費支出額流用等、増減額等の区分を明らかにして記入すること。
4　備考欄には、歳入の予算現額及び収入済額についての財源内訳を付記するとともに、その他参考となるべき事項を適宜記入すること。