第2号様式(第3条関係)

　第　　　　　号

相談記録票

京都府家庭支援総合センター

ふりがな
氏名	　	
担当相談員	　	

措置年月日	措置	所長決裁	婦人相談員	相談指導係	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

来所年月日	　　　　年　　月　　日	相談の種別	　	
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
現住所	　	
経由機関年月日	　　　　年　　月　　日	経由理由	　	
現在の勤務先	　	所在地	　	雇主氏名	　	
職歴	　	
学歴	未就	小学	中学	高校	短大	大学	　	中退卒業	転落別	転落　寸前　その他	
転落原因	生活困窮、家庭不和、好奇心、誘惑、自暴虚栄、強要、その他	
心身の状況	健康状態	　	知能	　	
	特技	　	性格	　	
	検診	　　　　年　　月　　日	梅淋	梅＋－　淋＋－	
未既婚有子の別	未婚　　　　既婚(同居、別居、生別、死別)子供	男　　人
女　　人	
借金の有無及びその額	有無　　　　　　円	一時保護の要否	要否	
本人の希望	　	
家族及び縁故者	
続柄	氏名	年齢	健康状態	職業	月収入	住所	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
家族の生活状態等	　	

生活歴	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

年月日	相談の要旨	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
ケース内容摘記事項	問題と要因	好条件	悪条件	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
更生指導方針	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考