第5号様式(第6条関係)
ケース番号	第号	婦人保護(一時収容保護)台帳	
ふりがな
氏名	　	男女	生年月日	年　　　月　　　日満　　歳	
学歴	　	
身体の状況	壮健、普通、虚弱	
現住所
(前住所)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
結婚の状況	未婚　既婚(有夫、離婚、死別)	特殊技能	　	
家族及び縁故者の状況	氏名	続柄	年齢	職業	生計の状況	現住所	健康状態	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
職歴	　	
生活歴	　	
転落の動機	生活苦　　　 誘　惑　　 好奇心　　 虚栄心　　 強　要　　 家庭不和
自暴自棄　　その他	
転落時の年齢	　	売春経験の有無