第7号様式(第13条関係)
第　　　号	退所申請書	

年　　月　　日　　

　京都府家庭支援総合センター所長　様
申請者氏名　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日生　　
　下記理由により退所したいので、申請します。	
退所希望年月日	年　　月　　日	退所後の住所	　	
退所後の職業	　	退所後の生活費	　	
退所理由	　	
退所先	引受人氏名	　	引受人住所	　	
	引受人職業	　	引受人年齢	　	
	引受人生活状態	　	本人との関係	　	
婦人相談員等の意見	　	
入所年月日	年　　月　　日	入所期間	　	
　	
　	
退所承認書
第　　　号

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
京都府家庭支援総合センター所長　印　

　　　　年　　月　　日付け第　　号による退所申請を承認します。