様式第5号
受入薬品	払出薬品	
薬品名	購入先	数量	年月日購入	摘要	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	
　	　	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
払出薬品	
年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	年月日	数量	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	年　　月　　日