第2号様式(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

殿

広域振興局長　　　　　　　　　　印

揚水機貸付決定書

　　　年　　月　　日付けで申請の揚水機の貸付については、下記のとおり決定する。

記

1　品目及び数量
2　貸付期間
年　　月　　日から	　　　日間	
年　　月　　日まで		
3　貸付料金　　　　　　　　　　円
4　引渡期日及び場所
5　返納期日及び場所