第4号様式
年度林地荒廃防止施設災害復旧事業実績報告書
番　　　　　号
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　殿
市町村長名　　　　　　　　　　印
　　　年　　月　　日付け第　　　　号で補助金交付決定の通知のあつた林地荒廃防止施設災害復旧事業費補助金交付要綱に基づき、下記のとおり提出する。
記
　1　災害復旧事業補助成績書(別紙1のとおり)
　2　収支精算書　　　　　　(別紙2のとおり)

別紙1
年度林地荒廃防止施設災害復旧事業補助成績書
施設の管理主体別	施行箇所	工事費	事務雑費	事業費	左の事業費の負担区分別内訳	工事概要	摘要	
	工事番号	郡(市)町村字	本工事費	附帯工事費	測量及び試験費	○○費	工事雑費	応急工事費	計			府負担金	事業主体負担金	受益者負担分			
　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

別紙2
収支精算書
　1　収入
区分	予算額	精算額	差引増減(△)額	備考	
		府補助金	市町村負担金	受益者負担分	計			
市町村営事業費指導監督費	　

	　	　	　	　	　	　	
計	　
	　	　	　	　	　	　	
　2　支出
区分	予算額	精算額	差引増減(△)額	精算額算定基礎	
事業費	市町村営事業費
計	　	　	　	　	
指導監督費	　	　	　	　
	
合計