第1号様式(第3条関係)
標準給付費等見込額計算書　　　　　　　　(市町村名：　　　　)
標準給付費等見込額	
年度　A	年度　B	年度　C	合計　D＝A＋B＋C	
円	円	円	円	

　注　各年度における標準給付費見込額及び地域支援事業に要する費用の見込額の合計額を記入してください。