第4号様式(第5条関係)
基金事業交付金所要額計算書

予定保険料収納(見込)額　A(ア×ウ)	
保険料収納必要額　ア	
基金事業対象比率　ウ	

円　	
円　	
　	

実績保険料収納(見込)額　B(イ×ウ)	
収納した保険料総額　イ	
基金事業対象比率　ウ	
D＝(A－B)／2	

円　	
円　	　	
円　	

保険料収納下限額　C(ア×ウ×エ)	
保険料収納必要額　ア	
基金事業対象比率　ウ	第1号被保険者数等の区分に応じて定める率　エ	
E＝(A－C)／2	

円　	
円　	　	　	
円　	

基金事業対象費用(見込)額　F	
基金事業対象収入(見込)額　G	
H＝(F－G)／2	

円　	
円　	
円　	

交付限度額
(D・E・Hのうち、いずれか少ない額)	

円　	
　注1　いずれの欄にも、計画期間3年間の数値を記入してください。
　注2　E欄は、B＜Cの場合のみ記入してください。