第5号様式(第5条、第9条関係)
基金事業対象収入額実績報告書(　年度)
実績保険料収納(見込)額　A	公費負担金交付実績(見込)額　B	調整交付金交付実績(見込)額　C	
円　	円　	円　	

地域支援事業交付金交付実績(見込)額　D	介護給付費交付金交付実績(見込)額　E	地域支援事業支援交付金交付実績(見込)額　F	
円　	円　	円　	

政令第10条の補助金交付実績(見込)額　G	政令第10条の剰余金の額　H	基金事業対象収入(見込)額
(A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H)	
円　	円　	円　	
　注1　「政令」は、介護保険の国庫負担金の算定等に関する政令(平成10年政令第413号)をいいます。
　注2　いずれの欄にも、計画期間3年間の数値を記入してください。