別記第1号様式(第5条関係)
所得証明書
年　　　月　　　日
　　　　市(区)町村長　　　　　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　特定公共賃貸府営住宅入居者の家賃の減額に関する申請のため、京都府　　　　　土木事務所長に提出しますので、下記の者の　　年分の所得等について証明願います。
記
入居者等の住所・氏名	所得	控除関係	
住所	市　　　　　区
・　　　　　・
郡　　　　　町	所得の内訳	給与所得	円	控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　	

						無	　	
			事業所得	円				
						老人控除対象配偶者	　	

	団地

棟　　　　号		年金所得	円	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	人	

						老人	人	
			その他の所得	円				
						その他	人	

氏名	　(フリガナ)	所得額合計	円	障害者の数	特別	人	

					その他	人	
	　	中途就(退)職
(該当の箇所に○印)	就職
　年　月　日
退職				
							
				老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　	

					寡婦(夫)	　	

　　　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
市(区)町村長　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　(注)　1　｢所得｣欄のうち、所得の内訳は可能な範囲で記入してください。
　　　　　　2　｢控除関係｣欄で該当がない場合は、斜線で抹消してください。