第2号様式(第5条関係)
給与支払証明書
　	住所	　　　　市　　　　区
　　　　・　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団地　　棟　　　号
　　　　郡　　　　町	　	　	　	
	氏名	　	就職年月日	年　月　日	職種	　				
	月別	給与内訳	給与総額	控除額	控除関係				
		基本給	家族手当	時間外手当	その他	賞与・臨時手当		所得税	その他					
										控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　				
	年月	円	円	円	円	円	円	円	円		無	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		老人控除対象配偶者	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　					　〈記入上の注意〉
1　ペン又はボールペンで記入してください。
2　この証明書には、過去1年間の給与(就職後1年に満たない場合には、就職月の翌月からの給与)について記入してください。
3　後日｢賃金台帳｣と照合させていただくことがありますので、正確に記入してください。
4　訂正箇所がある場合は、当該箇所に訂正印(代表者印)を押印してください。		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	人				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		老人	人				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	人				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	障害者の数	特別	人				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		その他	人				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		寡婦(夫)	　				
	計	　	　	　	　	　	　	　	　							
　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
給与支払者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印				
　	
　　※この欄は記入しないでください。　　(　　　　　　)×12＋(　　　　　　)＝(　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)