第3号様式(第5条関係)
営業実績明細書
　	住所	　　　　市　　　　区
　　　　・　　　　・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団地　　棟　　　号
　　　　郡　　　　町	　	　	　	
	氏名	　	営業開始年月日	年　月　日	業種	　				
	月別	総収入金額
(Ａ)	必要経費総額
(Ｂ)	必要経費の内訳	所得総額

(A)－(B)	控除関係				
										
				　	　	その他		控除対象配偶者の有無等
(該当の箇所に○印)	有	　				
	年月	円	円	円	円	円	円
		無	　				
	　	　	　	　	　	　	　		老人控除対象配偶者	　				
	　	　	　	　	　	　	　					　〈記入上の注意〉
1　ペン又はボールペンで記入してください。
2　｢所得総額｣欄は、所得税法第27条に定める総収入金額から必要経費を控除した金額(税･社会保険料等を控除する前の金額)を記入してください。
3　この明細書には、過去1年間の実績(営業開始後1年に満たない場合には、営業を始めた月の翌月からの実績)について記入してください。
4　後日台帳等と照合させていただくことがありますので、正確に記入してください。		
	　	　	　	　	　	　	　	扶養親族の数
(配偶者を除く。)	特定	人				
	　	　	　	　	　	　	　		老人	人				
	　	　	　	　	　	　	　		その他	人				
	　	　	　	　	　	　	　							
	　	　	　	　	　	　	　	障害者の数	特別	人				
	　	　	　	　	　	　	　		その他	人				
	　	　	　	　	　	　	　							
	　	　	　	　	　	　	　	老年者及び寡婦(夫)
(該当する場合は該当欄に○印)	老年者	　				
	　	　	　	　	　	　	　		寡婦(夫)	　				
	計	　	　	　	　	　	　							
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印				
　	
　　※この欄は記入しないでください。　　(　　　　　　)×12＋(　　　　　　)＝(　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)