別記第1号様式(第7条関係)

年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　
申請者の名称　　　　　　　　　　　
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　印

年度ブランド産品販路開拓支援事業補助金交付申請書

　　上記補助事業を実施したいので、ブランド産品販路開拓支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

　1　交付申請額　　　　　　　　円

　2　補助事業計画
　　別紙1のとおり

　3　事業収支予算
　　別紙2のとおり

　4　事業実施団体(グループ)の概要
　　別紙3のとおり

別紙1の(1)(第4条第1号及び第2号関係)

補助事業計画書

　1　事業概要
催事の名称	　	
主催者名	　	
開催期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
会場名(所在地)	(　　　　府県　　　　市町)	
出展企業数及び業種	社　　　　　　　	
入場見込者数	企業　　　　　　社　　／　　一般　　　　　　千人	
出展小間数、面積等	　	
催事の特徴	　	

　2　経費配分
区分	補助事業に要する経費	補助金交付申請額	備考	
会場借料	千円	千円	　	
会場装飾費	　	　	　	
旅費	　	　	　	
運搬費	　	　	　	
広告宣伝費	　	　	　	
計	　	　	　	

別紙1の(2)(第4条第3号関係)

補助事業計画書

　1　事業概要
アンテナショップの名称	　	
設置期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
設置場所	　	
店舗周辺の状況	　	
開店時間	時　　　　分　～　　　時　　　　分	
店舗面積	㎡	
来店見込者数	　	
店舗の特徴	　	

　2　経費配分
区分	補助事業に要する経費	補助金交付申請額	備考	
会場借料	千円	千円	　	
会場装飾費	　	　	　	
旅費	　	　	　	
運搬費	　	　	　	
広告宣伝費	　	　	　	
光熱水費	　	　	　	
賃金	　	　	　	
計	　	　	　	

別紙2

事業収支予算書

　1　収入の部
区分	予算額	積算内訳	
府補助金	千円	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
計	　	　	

　2　支出の部
区分	予算額	積算内訳	
会場借料	千円	　	
会場装飾費	　	　	
旅費	　	　	
運搬費	　	　	
広告宣伝費	　	　	
光熱水費	　	　	
賃金	　	　	
その他経費	　	　	
計	　	　	

別紙3
団体名	　	
代表者の職名及び氏名	　	
所在地	〒	
事務責任者連絡先	TEL　　　　　ファックス　　　　　氏名	
構成企業１	企業名		
	代表者の職名及び氏名	　	
	所在地	　	
構成企業２	企業名	　	
	代表者の職名及び氏名	　	
	所在地	　	
構成企業３	企業名	　	
	代表者の職名及び氏名	　	
	所在地	　	
構成企業４	企業名	　	
	代表者の職名及び氏名	　	
	所在地	　	
　(注)　1　規約を添付してください。
　　　　2　構成企業が4者以上の場合はこの様式に準じて作成してください。