第5号様式(第6条関係)

温泉法に基づく工事の許可済

　　許可の種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　許可年月日　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　
　　許可番号　　　　　　第　　　　　　　号　　　　　　　　　　

　　許可内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
　　許可を受けた者	住所
氏名	　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　	
　　施工者	住所
氏名	　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　	
　注　1　「許可の種別」については、土地の掘削・増掘・動力の装置の別を記載してください。
　　　2　「許可内容」については、許可の種別に応じて記載してください。
　　　3　掲示板は、木製又はプラスチック製とします。
　　　4　掲示板の大きさは、縦40センチメートル、横50センチメートルとします。