第29号様式(第28条関係)
温泉現況報告書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　温泉法施行細則第28条第1項の規定により、温泉の現況を次のとおり報告します。
温泉採取開始年月日	年　　月　　日	採取の理由	公共用	浴用	個人用	浴用	
				飲用		飲用	
				その他		その他	
温泉地名	　	
温泉の状況	源泉名	　	
	源泉所在地	　	
	ゆう出口の口径	　	
	深さ	　	
	ゆう出の状況	　	
	温度	　	
	ゆう出量	　	
動力の状況	型式
	口径
	全揚程
	吐出量
	出力
	設置位置	
						GLからの距離	泉源からの距離	
	　	　	　	　	　	　	　	
利用の状況	利用の場合	個人用	利用戸数　　　　　　　　　戸	
		公共用
(給湯先一覧)	　	
		利用量
	浴用	飲用	その他	
			　	　	　	
	未利用の場合	理由	　	
分析の状況	分析年月日	分析機関名	泉質	
	年　月　日	　	　	
　注　1　毎年3月31日現在で作成してください。
　　　2　「採取の理由」欄は、該当項目を○で囲んでください。
　　　3　「ゆう出の状況」欄は、自然ゆう出、掘削自噴、機械揚泉又は休止の別を記載してください。
　　　4　「利用の状況」欄の「公共用(給湯先一覧)」には、給湯先のすべての施設を記載してください。
　　　5　「分析の状況」欄は、直近の温泉分析書から転記してください。