第30号様式(第28条関係)
温泉利用報告書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　温泉法施行細則第28条第1項の規定により、温泉の利用を次のとおり報告します。
温泉地名	　	
利用施設の概要	名称	　	
	所在地	　	
	用途	　	
源泉受給の状況	自己源泉	自己以外の者から受給している場合	
	源泉名	所在地	温度	利用量	源泉名	所在地	温度	受給量	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
給湯施設の状況	ゆう出地から利用場所(浴槽等)までの配管	送湯用動力
	加熱施設
	貯蔵タンク
	その他の施設
	
	口径	延長	種類	型式	出力	型式	個数	容積	個数		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
温泉利用の状況	浴用
	浴槽等の名称	浴槽	浴槽、蛇口の温度	利用量
	年間利用者数	許可	循環ろ過器等有無	
			面積	浴槽				年月日	番号		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	飲用
	利用量	年間利用者数	
		　	　	
	その他
	利用量	年間利用者数	
		　	　	
分析の状況	分析年月日	分析機関名	泉質	
	年　　月　　日	　	　	
温泉成分等の掲示場所	　	
公衆浴場法の許可	有(　　年　　月　　日)・無	　	
旅館業法の許可	有(　　年　　月　　日)・無	収容定員	　	
		年度延べ宿泊人員	　	
　注　1　毎年3月31日現在で作成してください。
　　　2　「源泉受給の状況」欄の「温度」は、ゆう出口の温度を記載してください。
　　　3　「分析の状況」欄は、直近の温泉分析書から転記してください。