第31号様式(第28条関係)
温泉ゆう出量等の著しい変化に伴う温泉状況報告書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　　温泉のゆう出量等に著しい変化が生じたので、温泉法施行細則第28条第2項の規定により、次のとおり報告します。

源泉所在地	　	源泉名	　	
温泉の状況	(変化が生じる前)

年　月　日調査	ゆう出量	　	
		温度	　	
		成分	　	
	(変化の生じた後)

年　月　日調査	ゆう出量	　	
		温度	　	
		成分	　	
想定される原因	　	
講じた措置等