第34号様式(第28条関係)
住所(氏名)変更報告書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様

住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　住所(氏名)を変更したので、温泉法施行細則第28条第2項の規定により、次のとおり報告します。
源泉名	　	
源泉所在地	　	
変更前	住所	　	
	氏名	　	
変更後	住所	　	
	氏名