第35号様式(第28条関係)
温泉ゆう出地の所在等変更報告書

年　　月　　日

　　京都府知事　　　　様

住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　温泉のゆう出地の所在等が変更されたので、温泉法施行細則第28条第2項の規定により、次のとおり報告します。

源泉名	　	
変更前	所在及び地番	　	
	地目	　	
変更後	所在及び地番	　	
	地目	　	
変更の理由