第30号様式(第16条関係)
高等学校等修学支度金返還免除申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	修学生番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
修学生(又は相続人)氏名　　　　　　　　　　印　　
(自署)
(貸与時の修学生の在学校名　　　　　　　　　)　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
(自署)	
	親権者又は未成年後見人氏名	印　　	
	(自署)
親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
(自署)	

　次のとおり修学支度金の返還免除を申請します。

貸与を受けた金額	円　　　　　　　　　	
返還済額	円　　　　　　　　　	
免除を受けようとする金額	円　　　　　　　　　	
免除を受けようとする事由	　	
注　1　免除を受けようとする事由を証明する書類を添付すること。
　　2　修学生が未成年者であるときは、親権者又は未成年後見人が連記押印することが必要です。
　　3　修学生、連帯保証人、親権者若しくは未成年後見人又は親権者は、それぞれが自筆により署名し、押印してください。