別記第1号様式(第4条、第5条関係)

　	砂防指定地内行為砂防設備占用	許可申請書	

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所(法人にあっては、事務所の所在地)　　
　	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名。記名押印又は署名	
担当者(連絡先)氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

次のとおり	砂防指定地で制限行為
砂防設備の占用	をしたいので、砂防指定地管理規則	第4条
第5条	第1項の規	
定により許可されるよう申請します。
1	行為の種類	　	
2	行為(占用)の目的	　	
3　行為をしようとする土地の概況又は占用しようとする砂防設備の概況	ア	所在及び地番	　	
	イ	地目及び面積	　	
	ウ	土地の土性	　	
	エ	土地の傾斜	　	
	オ	土地の林況	　	
	カ	河川渓流までの距離	　	
	キ　施設又は工作物の有無及びこれらまでの距離	　	
4	施業方法	　	
5	行為(占用)期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
6	必要な災害予防設備	　	
7	原状回復工事の実施方法	　	
8	行為完了後の土地の利用計画	　	
9	当該土地に係る権利の種類	　	
　備考　1　不用の文字は、抹消してください。
　　　　2　砂防設備占用の許可申請の場合は、3のイからキまで、6、8及び9の欄は、記入しないでください。
　　　　3　砂防指定地内行為と砂防設備占用とを同時に申請する場合には、それぞれの申請ごとに申請書を提出してください。
　　　　4　この申請書は、正本1通及びその写し2通を行為又は占用の場所を所管する土木事務所の長を経由して提出してください。