第3号様式(第6条関係)

砂防指定地内行為変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所(法人にあっては、事務所の所在地)　　
　	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名。記名押印又は署名	
担当者(連絡先)氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　　号で許可を受けた行為について、次のとおり計画を変更したいので、砂防指定地管理規則第6条の規定により許可されるよう申請します。

1	施業方法	変更前	
		変更後	
2	許可期間	変更前　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
		変更後　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで	
3	変更しようとする理由	　	

　備考　この申請書は、正本1通及びその写し2通を行為又は占用の場所を所管する土木事務所の長を経由して提出してください。