第5号様式(第4条関係)
自動車無償譲渡確認書

譲渡者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記の自動車については、特定非営利活動法人　　　　　　　　に対して無償で譲渡するものであることを確認します。

記
車名及び型式	　	
車台番号	　	
登録番号	　	
譲渡予定年月日	　	
譲渡理由