第2号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　
　京都府知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　―　　　　　　　
※本人が署名(自筆)する場合は、押印の必要はありません。

公的年金等受給状況申立書兼同意書

　次のとおり相違ありません。また、京都府が所得状況その他下記の事項について、必要な調査を継続して行うことに同意します。

※高齢者・障害者とも記入
国籍	　	
　国民年金以外の公的年金等加入状況　　　　1　加入していた　　　　2　加入していない	
加入期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　　　　　　年金)

年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　　　　　　年金)	
生活保護受給	　　有・無　　(　　　年　　月～　　　年　　月)	
前年所得額	円	
現在受給中の年金額	　年額　　　　　　　　　　　　　　円	
年金証書記号と番号	　	
※障害者のみ記入
障害原因の初診日	　	
身体障害者手帳	　番号　(　　　　　　　)　　　障害程度　(　　　　　　　　　)

　　交付年月日；　　　　年　　月　　日

　　障害の区分；　　　　視覚・言語聴覚・肢体・内部	
療育手帳	　番号　(　　　　　　　)　　　障害程度　(　　　　　　　　　)

　　交付年月日；　　　　年　　月　　日	
精神障害者保健福祉手帳	　番号　(　　　　　　　)　　　障害程度　(　　　　　　　　　)

　　交付年月日；　　　　年　　月　　日