第10号様式(第12条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

京都府知事　　　　　　　　　　印　

給付金受給資格喪失通知書

　京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱第12条の規定により、受給資格の喪失について下記のとおり決定しましたので通知します。

記

受給資格者氏名	　	
受給資格者住所	　	
受給資格喪失理由	　	
受給資格喪失年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
支給最終年月	　　　　　　年　　　月分まで支給