第11号様式(第13条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

京都府知事　　　　　　　　　　印　

給付金返還通知書

　京都府在日外国人高齢者・重度障害者特別給付金支給要綱第13条の規定により、下記のとおり給付金の返還を請求します。

記

返還請求額	　　　　　　円(　　　年　　月分～　　　年　　月分)	
返還期限	　　　　　　年　　月　　日まで	
返還理由