第5号様式(第12条関係)

取扱一覧表

(その1)　労働組合資格審査一覧
1　不当労働行為事件用
審査番号	　	不当労働行為事件番号・事件名	　	
受付年月日	　　　年　　月　　日	申請区分	不	
組合名	　	組織形態	単位・単一・連合体	
		業種	　	
審査委員	　	組合員数	　	
担当職員	　	補正	有・無
(内容)	
決定年月日	　　　年　　月　　日			
決定又は終了内容	適合　　第　　　　回
不適合　公益委員会議
取下
事由の消滅			
		施行	発送・手交	終了年月日	　　　年　　月　　日	

2　その他用
審査番号	　	　	
受付年月日	　　　年　　月　　日	申請区分	法・委・労・協	
組合名	　	組織形態	単位・単一・連合体	
		業種	　	
審査委員	　	組合員数	　	
担当職員	　	補正	有・無
(内容)	
決定年月日	　　　年　　月　　日			
決定又は終了内容	適合　　第　　　　回
不適合　公益委員会議
取下
事由の消滅			
		施行	発送・手交	終了年月日	　　　年　　月　　日	

(その2)　不当労働行為審査事件一覧
(表面)
事件番号	　	事件名	　	
申立人	　	組合員数	(事業所)	(全体)	
上部団体
(又は所属組合)	　	
被申立人	　	従業員数	(事業所)	(全体)	
業種	　	該当号別	　	終結区分	　	
申立年月日	　	請求する救済内容	　	
第1回
調査期日	　			
第1回
審問期日	　			
結審
年月日	　			
命令・決定年月日	　			
終結年月日	　			
命令交付年月日	申立人	　	公示
郵送
手交			
	被申立人	　	公示
郵送
手交			
審査併合分離年月日	　			
		命令主文又は和解条項	　	
調査回数	回	審問回数	回			
尋問証人数	人	処理日数	日			
審査委員	　			
参与委員	労	　			
	使	　			
担当職員	　			
	　			

(裏面)
特記すべき事実経過	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

(その3)　調整事件一覧
No.　　　　
事件番号	―	―	
申請区分	　	　	
事件名	　	　	
当事者
　○印は申請者	組合	　	　	
	使用者	　	　	
業種	　	　	
組合上部団体	　	　	
従業員数	人　　	人　　	
組合員数	人　　	人　　	
調整事項	　	　	
申請・請求日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
開始日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
終結日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
調整経過及び終結区分

(中労委開始報告)
(中労委終結報告)	①　　　　　　　④
②　　　　　　　⑤
③　　　　　　　⑥
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日	①　　　　　　　④
②　　　　　　　⑤
③　　　　　　　⑥
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日	
係属期間
(調整期間)	日　　
(　　　　　　　　　　日)　	日　　
(　　　　　　　　　　日)　	
調整回数	回　　	回　　	
調整員	公	　	　	
	労	　	　	
	使	　	　	
担当職員	　	　	
備考
(終結内容)	　	　	

(その4)　個別労働関係紛争あっせん事件一覧
No.　　　　
事件番号	―	―	
事件名	　	　	
当事者
　○印は申請者	労働者	　	　	
	事業主	　	　	
業種	　	　	
加入組合	　	　	
従業員数	人　　	人　　	
あっせん事項	　	　	
申請日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
開始日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
終結日	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　年　　月　　日	
あっせん経過及び終結区分

(中労委報告)	①　　　　　　　④
②　　　　　　　⑤
③　　　　　　　⑥
　　　　　　年　　月　　日	①　　　　　　　④
②　　　　　　　⑤
③　　　　　　　⑥
　　　　　　年　　月　　日	
係属期間
(調整期間)	日　　
(　　　　　　　　　　日)　	日　　
(　　　　　　　　　　日)　	
調整回数	回　　	回　　	
あっせん員	公	　	　	
	労	　	　	
	使	　	　	
担当職員	　	　	
備考
(終結内容)