第5号様式(第4条関係)
　特定開発行為許可標識	
1	許可年月日及び番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　第　　　号	
2	開発区域に含まれる地域の名称及び開発区域の面積	　	
3	許可期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで	
4	許可を受けた者	住所
氏名	
5	工事施行者	住所
氏名	
　	　	　	
備考　1　材質は風雨に耐えられるものを使用し、大きさは横90センチメートル以上、縦80センチメートル以上、脚の長さは100センチメートル以上としてください。
　　　2　許可を受けた者が法人である場合は、その法人の事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　3　標識の記載内容に変更があったときは、速やかに変更された内容を掲示してください。