第3号様式(第6条関係)
配布資機材積算表等

　1　配布資機材積算表(該当する□にチェックしてください。)
配分点数
(A)　　

	　□　15人以上　30人まで　　　300点
　□　31人以上　50人まで　　　400点
　□　51人以上　70人まで　　　500点
　□　71人以上　　　　　　　　600点	
点

　(B)ボランティア保険の点数
　　実質負担額の合計(　　　　　　)円÷100円＝　　　点	
点	
調整配分点数	　　　(A)　　　－　　　　(B)	点	

資機材(C)	□　腕章　　　　　　　(色：　　　　) 5点　×
□　帽子　　　　　　　(色：　　　　) 6点　×
□　ジャンパー　　　　(色：　　　　)30点　×
□　ウインドブレーカー(色：　　　　)15点　×
□　ベスト　　　　　　(色：　　　　)10点　×
□　タスキ　　　　　　(色：　　　　) 7点　×
□　防犯マグネットシート　　　　　　10点　×
□　のぼり　　　　　　(色：　　　　)10点　×
□　信号灯　　　　　　　　　　　　　15点　×
□　自転車プレート　　　　　　　　　 3点　×
□　拡声器　　　　　　　　　　　　　30点　×
□　拍子木　　　　　　　　　　　　　30点　×
□　メガホン　　　　　(色：　　　　) 5点　×
□　懐中電灯　　　　　　　　　　　　 5点　×
□　ホイッスル　　　　　　　　　　　 1点　×
□　名札ケース　　　　　　　　　　　 2点　×	点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点
点	
	□　青色回転灯　　　100点　　　×　　　個	点	
	合計	点	

　2　資機材保管
上記資機材の保管場所
	(名称)
(所在地)	
資機材保管責任者名	　	
　備考　1　ボランティア保険の点数については、100円を1点として換算して得られた点数とします。ただし、100円未満の端数があるときは、その端数を切り捨て、換算して得られた点数とします。
　　　　2　帽子、ジャンパー、ウインドブレーカー、ベスト、のぼりは、次の色から選択し、上の(色：　)に記入してください。
　　　　　　黄色、オレンジ色、緑色、白色、青色
　　　　　腕章、タスキ、メガホンは、次の色から選択し、上の(色：　)に記入してください。
　　　　　　 黄色、緑色、赤色、青色
　　　　3　青色回転灯を自動車に装着するには、道路運送車両の保安基準による所定の認定手続が必要ですので、最寄りの警察署(生活安全課)に相談してください。
　　　　4　資機材の合計点数が、調整配分点数を超えないようにしてください。