様式第8(第6条関係)

放置違反金還付請求書

　　京都府警察本部長　殿

年　　月　　日　　　　

〒　　　―　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　)　　　―　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
	
　	金額	￥　　　　　　　　円	　	
　	
　	支払方法	□のいずれかにレを記入	□　口座振替	　上記金額について、下記の私名義の口座に銀行振込みの取扱いをされたく請求します。	　	
				口座開設場所	　　　　　銀行　　　　　支店
　　　　　信用金庫　　　　　出張所		
				口座種類・番号	当座
普通　　第　　　　　　　　　　号
その他		
				(フリガナ)
口座名義	　		
					　		
			□　その他	　金融機関に預金口座を開設していませんので、他の方法により支払ってください。		
※　住所は郵便物が届くように詳しく記載し、電話番号は携帯電話等昼間に連絡がとれる番号を記載してください。