第4号様式(第4条関係)

番　　　　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

京都府知事　　　　　　　　　　印

有料老人ホーム設置届出受理書

　　　年　　月　　日に提出のあった有料老人ホーム設置届については、下記のとおり受理したので通知します。

記

　1　施設の名称及び設置予定地
　2　設置者の名称及び代表者名
　3　入居定員及び居室数
　4　事業開始の予定年月日
　5　特記事項