別記第1号様式(第5条関係)
年　月　日　　

　　京都府知事　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　　　
連絡先(電話番号)　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　年度子ども・地域の安心・安全活動支援事業補助金交付申請書

　子ども・地域の安心・安全活動支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1　事業の内容
　(1)実施計画
登校時	立番(週　回)	パトロール(週　回)	付添(週　回)	
下校時	立番(週　回)	パトロール(週　回)	付添(週　回)	
その他の活動	　	
　(2)活動人員　　　　人
自治会	PTA	防犯推進委員	社会福祉協議会	民生児童委員	婦人会等	老人会等	青少年団体等	少年補導委員	行政・学校	その他	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(3)活動区域(小学校名)　　　　　　小学校

2　交付を受けようとする補助金の額　　　　　円
　　　　単価　　　円×　　　人
　　　　　(単価の1人当たり上限額は300円　人数の上限は300人)

3　添付資料
　　　団体(活動)の規約等
　　　団体(活動)の構成員名簿
　　　その他参考資料(活動に使用する安全マップ等)