第55号様式　有価証券換価請求書
有価証券換価請求書
(受託番号)第　　　　　号　　	
　	公有財産又は基金の別	　	
(受託証書日付)　　　　　　　
年　　月　　日　　　　
　　　取扱銀行等　様	
　	財産管理者
基金管理者	印　　	
　　下記証券の利札を換価してください。	
証券名称	枚数	総額面金額	内訳	請求利札	備考	
			回記号番号	額面金額	渡期	金額	枚数		
　	　	円	　	円	　	円	　	　	
備考　1　本書には、納付書を添付してください。
　　　2　第52号様式の備考2、4及び5を準用する。