第4号様式(第8条関係)
　　(表面)
収入印紙はり付け欄	　　　　　　　　消費者訴訟費用貸付金借用証書	

　1　貸付決定番号　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　号
　2　借受金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　返還期限及び返済方法　　　訴訟終了後6箇月以内に一括払

　本日、上記のとおり消費者訴訟費用貸付金を借用しました。

　つきましては、京都府消費生活安全条例(平成19年京都府条例第9号)、京都府消費生活安全条例施行規則(平成19年京都府規則第　　号)及び裏面特約事項を承知の上、この貸付金を適正に使用し、上記期限内に弁済することを確約します。

　　　　　年　月　日

　　京都府知事　様

借受人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　(裏面)
消費者訴訟費用貸付金借用証書特約条項
　(即時返還)
　第1条　消費者訴訟費用貸付金(以下「貸付金」という。)の貸付けを受けた者(以下「乙」という。)は、京都府知事(以下「甲」という。)が次の各号のいずれかに該当すると認めて当該貸付金の貸付けの決定を取り消した場合においては、直ちに、貸付金の全部を返還するものとする。
　　(1)　正当な理由がなく、貸付金の貸付けの決定を受けた日から起算して3箇月以内に訴訟の提起をしないとき。
　　(2)　虚偽の申請その他不正な手段により貸付金の貸付けを受けたとき。
　　(3)　貸付金を貸付けの目的以外の目的に使用したとき。

　(違約金)
　第2条　乙は、前条の規定により貸付金を返還する場合においては、貸付金の貸付けを受けた日の翌日から当該貸付金を返還した日までの日数に応じ、返還すべき金額につき年10.75パーセントの割合で計算した額の違約金を甲に支払うものとする。