第3号―2様式(第6条関係)

　　　　　　　技能者の経歴証明書
工事の種類	　	住所	
　	商号又は名称	
	代表者氏名	

　下記の者は、　　　　　　　　 工事に関し下記のとおり実務経験を有することに相違ないことを証明します。

　技能者氏名　　　　　　　　　　
　生年月日　　　　　　　　　　　

年度	工事建物の名称	工種	工事建物の住所	文化財の指定の有無	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注1　直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証する書類を添付してください。
注2　すべての技能者について、提出してください。