第4号様式(第8条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

市町村長名　　　　　　　　　　印　　
公共的団体等の長名　　　　　　印　　

年度省エネ・グリーン化推進地域エコ活動支援事業補助金実績報告書の提出について

　　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　　第　　　　号により交付決定を受けた補助金に係る事業が完了したので、省エネ・グリーン化推進地域エコ活動支援事業補助金交付要綱第8条の規定により別紙のとおり報告します。

別紙

年度省エネ・グリーン化推進地域エコ活動支援事業補助金に係る実績報告書

市町村等名　　　　　　　　　　　　　

1　補助金の交付決定額及び精算額
　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円
　補助金精算額　　　　　　　　　　　　円

2　補助事業の配置場所等

補助事業名	数量	規格等	配置場所又は設置場所の名称及び所在地	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

3　補助事業の財源内訳
(単位：千円)
補助事業名
	総事業費
	補助事業に要する経費	基準額
	財源内訳	
				一般財源	特定財源	
					国庫補助金	府補助金
	地方債
	その他
	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

4　契約の方法、事業着手日等

補助事業名	契約方法	事業着手日	竣工検査日	事業完了日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注　申請に係るものを下段に、完了に係るものを上段に表示することとし、二段書きにしてください。

5　補助事業の効果

補助事業名	CO2削減効果(t／年)	雇用効果(人／年)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
備考　1　検査調書、竣工写真、契約書その他関係書類を添付してください。
　　　2　市町村の補助を受けて実施した事業については、市町村の補助金交付決定通知書の写し及び市町村に提出した実績報告書の写しを添付してください。