第2号様式(第4条関係)
事業計画書

1　事業計画
整理番号	1	2	
設置場所	事業場の名称	　	　	
	事業場の所在地	　	　	
電気機器等の種類	　	　	
型式・製造番号	　	　	
定格容量(kVA)等	　	　	
製造者名	　	　	
製造年月	　	　	
保管・使用の別	　	　	
試料採取予定日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
試料採取事業者	　	　	
測定事業者	　	　	
実績報告書提出予定日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
注　測定対象の電気機器等が3台以上の場合は、整理番号を修正して、別葉に記入してください。

2　補助金交付申請額内訳表

整理番号	
試料採取費用(A)	
分析費用(B)	

補助対象経費(C)
(＝(A)＋(B))	補助額(D)
(＝(C)×1／2と15,000円とを比較していずれか少ない額)	
　	円　	円　	円　	円　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
注　1　見積書に試料採取費用(A)が一括して計上されている場合は、1台ごとの金額に案分して算定してください。
　　2　補助額(D)の合計欄(補助金交付申請額)は、1,000円未満を切り捨ててください。