第7号様式(第7条関係)
事業実績書

1　測定結果等
整理番号	1	2	
電気機器等の種類	　	　	
型式・製造番号	　	　	
定格容量(kVA)等	　	　	
製造者名	　	　	
製造年月	　	　	
保管・使用の別	　	　	
PCB濃度の分析方法	　	　	
PCB濃度の分析業者名	　	　	
測定結果(絶縁油中のPCB濃度(mg／kg))	　	　	
絶縁油の量(リットル)	　	　	
絶縁油のJIS規格	　	　	
試料採取日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　	
注　1　「絶縁油のJIS規格」は、○種△号などと記載してください。
　　2　「絶縁油の量」及び「絶縁油のJIS規格」について、不明の場合は、不明と記載してください。
　　3　この表に記載された情報は、環境省に提出され、データベース化されますので御承知ください。
　　4　測定対象の電気機器等が3台以上の場合は、整理番号を修正して別葉に記入してください。
2　実績報告精算内訳表

整理番号	
試料採取費用(A)	
分析費用(B)	

補助対象経費(C)
(＝(A)＋(B))	補助額(D)
(＝(C)×1／2と15,000円とを比較していずれか少ない額)	
　	円　	円　	円　	円　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
注　1　試料採取費用(A)を一括して計上している場合は、1台ごとの金額に案分して算定してください。
　　2　補助額の合計欄(実績額)は、1,000円未満を切り捨ててください。