別記様式第1号(第4条、第24条関係)
代理人資格証明書

年　　月　　日　

　京都府公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
　　　　年　　月　　日に、　　　　　　　　　において行われる聴聞
　弁明通知書(　　年　　月　　日付第　　号)に係る弁明の機会の付与	については、	
下記の者を代理人として選任し、私のために	聴聞
弁明の機会の付与	に関する一切の行為	
をすることを委任します。

記	
聴聞

弁明	の件名	　	
住所	　	
氏名	　	
注　不要の文字は、横線で消してください。